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¿Es la presentación clínica de la esofagitis eosinofílica en niños y adultos una nueva entidad clínica?

Rol de la dieta, de los fármacos y de las técnicas endoscópicas.

La EoE según Mirna Chehade M.D P.H.D de la School of Medicine at Mount Sinaí Nueva York, es una enfermedad autoinmune crónica del esófago caracterizada por una eosinofilia esofágica la que se acompaña de una difunción esofágica. Mientras la disfagia es el síntoma clínico más común de la gastroenterología en adultos, los síntomas de la E.o.E pueden variar significativamente en el caso de los niños entregando síntomas y signos no específicos. Estos incluyen: dolor abdominal difuso, síntomas de reflujo, náuseas y vómitos. La discriminación entre la E.o.E del reflujo inducido por ácido sólo con la historia clínica puede resultar muy difícil. Por lo tanto, es necesario buscar síntomas asociados como la saciedad precoz y la intolerancia a ciertos alimentos, elementos clínicos que pueden ser muy útiles. Los hallazgos endoscópicos del esófago pueden ser muy diferentes tanto en niños como en adultos, con una mayor proporción de fibroestenosis en adultos, tales como anillos o estrecheces; otras variables como la raza y el sexo tienen también alguna relevancia. Siendo más frecuente en la raza blanca quienes pueden presentar impacto de alimentos a nivel del esófago y particularmente en los hombres con una mayor proporción de estrecheces esofágicas.

La E.o.E también puede encontrarse en cuadros como la gastroenteritis eosinofílica, enfermedad celíaca, enfermedades atópicas tales como el asma, la rinitis, dermatitis atópica y dificultades para tragar la saliva, especialmente en los niños; y también en pacientes con enfermedades del colágeno. En el caso de existir riesgo de impactación de alimentos sólidos en las estrecheces del esófago. Según el doctor Simond del departamento de dermatología del Hospital Universitario de Bern de Suiza, la histología autoinmune del E.o.E está vinculada con linfocitos Helper que muestran altos niveles de IgE la cual está sensibilizada por alimentos alergenos. Para este efecto, durante este Simposio de Berlín se formalizaron tres tipos de dietas: A) Una dieta elemental (responde al 91% de los pacientes). B) Una dieta empírica. C) Una eliminación de 2 a 6 alimentos, gluten, lactosa, entre otros.

El rol potencial de la barrera epitelial y la desregulación innata y la respuesta adaptativa del sistema inmune y de la microbiota en la patogénesis de la E.o.E está en discusión. Según el doctor Molina Infante del depto. de Gastroenterología del Hospital San Pedro de Cáceres de Alcantara, España, la E.o.E es una enfermedad mediada por antígenos que origina una eosinofilia esofágica y síntomas ya descritos como la disfagia, impactación de alimentos, dolor transtoráxico. En cambio el reflujo gastroesofágico es un desorden mediado por ácido en la cual los fármacos inhibidores de la bomba de protones (P.P.I) es el tratamiento de elección. Hasta hace muy poco de aceptaba que la resolución de los síntomas sugerentes de eosinofilia esofágica que respondían al tratamiento con P.P.I terapia, reafirmaba la presencia de G.E.R.D y excluía el E.o.E. Por tanto, el descubrir la presencia de pacientes eosinofilia esofágica que responden a tratamiento con P.P.I (P.P.I-R.E.E) entidad nueva que se refiere a pacientes con clínica endoscopia e histología sugerente de E.o.E y que requieren los P.P.I para su remisión completa se constituyó en un nuevo gran desafío para la gastroenterología actual.

Habitualmente los pacientes con P.P.I-R.E.E permanecen genética y fenotipicamente indistingibles de aquellos pacientes E.O.E que no responden a terapia con P.P.I. De hecho, los P.P.I han demostrado optimizar la integridad de la mucosa esofágica, restaurar los signos inflamatorios del Th2 de una manera similar al efecto de los esteroides tópicos en pacientes con E.o.E (no se considera la budesonida por su acción a ph más altos y si la siclesonida y fruticasona). Además, terapias de frontera, ambas enfermedades pueden coexistir, recientemente se ha experimentado mejoría de pacientes con E.o.E mediante el vono prazan, un bloqueador del ácido que compite con el potasio diferente al P.P.I y con una mejor resolución de ambos cuadros clínicos. Según Hans-Simon el rol de la E.o.E cumple un rol biestandar en el cual la E.o.E convencional corresponde sólo a un fenotipo de amplio síndrome de disfagia. En relación al manejo, el profesor Ikuo Hirano, japonés de la Universidad de Chicago señala que toda la nebulosa que ha rodeado la E.o.E los últimos 20 años, se puede resumir de la siguiente manera: corticoides típicos orales, como la ciclesonida, apoyo nutricional y finalmente dilataciones esofágicas de secuelas fibroestenóticas.

En relación a la gastroenteritis eosinofílica (E.G.I.D) reúne la E.o.E, la gastritis eosinofílica E.G, la gastroenteritis eosinofílica E.G.E y la colitis eosinofílica E.C, cuadros que en Estados Unidos llegan a un 28 por 100.000 habitantes.

Llegando a existir un compromiso mucosal, sumocosal y serosal. Los síntomas más comunes incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, saciedad precoz, pérdida de peso y diarrea. Cuando se compromete la capa más profunda puede ocurrir perforación, estrecheces, ascitis, anemia y mal nutrición. El ítem dieta no ha sido abordado integralmente, y según Alfredo Lucendo del depto. de gastroenterología del Hospital de Torbelloso de España señala que la dieta elemental es la dieta ideal con un 91% de remisión y la eliminación empírica de alimentos que fue evaluada inicialmente en el 2006 con una eliminación de 6 alimentos de la dieta (S.F.G.E.D) logró una remisión de los tres cuartos de niños y adultos después de identificar el trigo y la leche como los mayores responsables de este fenómeno seguidos por el huevo, la soya y las legumbres y con una menor importancia el maní, pescados y productos del mar (con un 72% de eliminación de los síntomas a las 6 semanas ); últimamente se ha propuesto una eliminación de sólo 4 grupos alimentarios para lograr un 60% de remisión a las 6 semanas. Al ser considerado por algunos pacientes como una restricción alimentaria aún innecesaria se ha propuesto un modelo en el que se elimine sólo la leche y el gluten con un 45% de remisión clínico histológica a las 6 semanas. Para lo cual se requiere un estrecho contacto entre el paciente y el equipo nutricional responsable en ese momento.

Según la presentación de Poster la eliminación de 6 alimentos de la dieta evaluada mediante citrometía de flujo en el Centro de Investigación Biomédica en Barcelona que incluye leche, cereales, huevo, pescado, legumbres y maní mostró una correlación positiva tanto en los niveles de los linfocitos CD8, histología y síntomas de disfagia. Todo lo cual reduciría la necesidad de dilatación esofágica con los riesgos de sangramiento y perforación según Angélica Zalewski de la Universidad de Chicago reservando la dilatación (FLIP) para casos más severos.

Según George Cucos del Instituto de Gastroenterología de Rumania, muchos de los pacientes con E.o.E que responderán a P.P.I y dieta presentan reactivación entre 3 a 6 meses de haber reincorporado los alimentos excluidos. En resumen sabemos que la E.o.E está aumentando como resultado a la exposición explosiva de una variedad de alergenos y aditivos alimentarios. Concluyendo que los principios elementales del tratamiento dietario cura y previene la inflamación incluso antes de requerir intervención con P.P.I y tratamiento esteroidal, logrando un 90,8 de exclusión de los síntomas, hallazgos histopatológicos, clínicos endoscópicos y de laboratorio con la dieta elemental, un 72% con la eliminación de 6 alimentos y un 45% con la eliminación empírica de la dieta.

Nota: Cabe hacer notar que la terapia corticoidal tópica es una opción real junto a la intervención de la dieta y P.P.I en E.o.E, Stefan Miehkle, del Centro de Enfermedades Digestivas de Hamburgo; quienes han utilizado exitosamente budesonida tópica, ciclesonida o fruticasona, ofreciendo una respuesta adecuada particularmente cuando existen dudas acerca de la suspensión de los alimentos restringidos.

Con la colaboración de:

  • Macarena Araya , Hospital de Carabineros
  • Erika Vergara , Hospital de Antofagasta
  • Veronica Silva, Hospital San Borja
  • Gonzalo Pizarro, Clínica Tabancura
  • Marcela Saenz, Hospital de Rancagua
  • Marcela Saenz, Hospital de Rancagua
  • Cristian Montenegro, Hospital J. Aguirre.
  • Regina Hernández, Hospital de La Serena
  • Cesar Naveas, Hospital J.Aguirre.
  • Javier Sagredo Colaborador asociado
  • Arturo Adasme Colaborador asociado






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